Острые нарушения мозгового кровообращения

Мнение о том, что инсульт у детей не встречается, с современных позиций считается ошибочным. По данным А.Ю.Ратнера (1990), среди церебральных сосудистых нарушений у детей 5-7% приходится на инсульты.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - внезапные, кратковременные дисциркуляторные расстройства в головном мозге с регрессом очаговых симптомов в течение 24 ч.

Гипертонические церебральные кризы (ГК) - обострения гипертонической болезни или симптоматической гипертензии с повышением артериального давления (АД) более 180-200 мм рт. ст. и развитием общемозговых и очаговых симптомов, купирующихся в течение суток. Критерии диагностики

I. Анамнестические: оцениваются состояние больного, предшествующее обострению, острота развития обострения, его длительность.

1. Общемозговые симптомы - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, общая слабость, нечеткость зрения, кратковременное нарушение сознания.

2. Очаговые симптомы:

• бассейн системы сонной артерии - расстройства чувствительности, двигательные нарушения, афазия, преходящие слепота или снижение зрения, гомонимная гемианопсия;

• вертебробазилярный бассейн - приступы головокружения в сочетании с дисфагией, дисфонией, дизартрией, симптомы поражения других черепных нервов - III, V, Vll и др.; атаксия; двигательные и чувствительные расстройства, преходящие дефекты полей зрения, приступы внезапного падения вследствие потери постурального тонуса без нарушений сознания (drop attack) и с таковыми (синдром Унтерхарншейдта), изменения эмоционально-волевой сферы и мнестических функций по типу корсаковского синдрома с конфабуляциями преходящего характера.

• глазное дно - сужение, пульсация артерий глазного дна;

• ультразвуковая допплеросонография - состояние сосудистой стенки;

• рентгенография шейного отдела позвоночника - шейный остеохондроз;

• церебральная ангиография - при подозрении на врожденную или приобретенную сосудистую патологию;

• электро- и эхокардиография - подозрение на патологию сердца:

• реоэнцефалография - состояние церебральной гемодинамики;

• исследование эндокринных функций;

• исследование функции почек при наличии артериальной гипертензии.

Главным диагностическим критерием последнего является внезапность и кратковременность дисциркуляторных расстройств в головном мозге (регресс очаговых симптомов за 24 ч).

Схема патогенеза нарушений мозгового кровообращения

Эталон формулировки диагноза: транзиторные ишемические атаки в вертебробазиляр-ной системе. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Диагностическая программа для выявления ПНМК

• Сбор и анализ анамнеза заболевания.

• Оценка соматического статуса.

• Оценка динамики неврологического статуса.

• Клинический анализ крови.

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

• Обследование сердца и внутренних органов при подозрении на соответствующую патологию.

Дальнейшая тактика ведения больного, диспансерное наблюдение определяются причиной, вызвавшей ПНМК.

2. Определение показаний для госпитализации

II. Профилактика повторных ТИА, ГК и инсульта:

1) улучшение сердечной деятельности (кордиамин, коргликон);

2) нормализация сосудистого тонуса (при гипертонических церебральных кризах - папаверин, дибазол, клофелин, пирроксан, антагонисты кальция);

3) профилактика тромбообразования (антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, тикпид, дипиридамол, трентал, кавинтон; антикоагулянты, по показаниям - гепарин);

4) профилактика отека мозга (диакарб, триампур);

Мигрень - заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами различных по интенсивности, частоте и продолжительности, чаще односторонних пульсирующих головных болей, сопровождающихся вегетативными нарушениями, а иногда преходящими очаговыми симптомами.

Различают истинную (идиопатическую, первичную, эссенциальную) и симптоматическую (вторичную) мигрень, или мигренозный синдром. Последний служит проявлением различных заболеваний нервной системы (опухоль мозга, аневризмы и артериовенозные мальформации мозговых сосудов и др.). Для истинной мигрени как для структурно-функционального заболевания характерно сочетание морфологического субстрата в мозге, но выраженного в незначительной степени, с высокой сосудистой реактивностью. Критерии диагностики

I. Анамнестические: наличие мигрени у других членов семьи и родственников; развитие заболевания чаще всего в школьном возрасте; стереотипность приступов, имеющих фазовый характер, удовлетворительное самочувствие в промежутках между приступами, наличие факторов, провоцирующих приступы, - эмоциональный стресс, употребление сыра, шоколада, апельсинов, лимонов, острых блюд, курение, красное вино.

1. Фаза предвестников (продромальные симптомы) - психические, сенсорные, моторные, вегетативные и соматические феномены (смена настроения, слабость, снижение работоспособности, изменение аппетита и т.д.).

2. Мигренозная аура при ассоциированной форме мигрени (зрительные, обонятельные, чувствительные, двигательные и другие нарушения), характеризующиеся кратковременностью (от нескольких минут до часа) и постоянством симптомов у больного.

3. Цефалгическая фаза - головные боли, чаще односторонние (гемикрания) пульсирующего характера, сопровождающиеся гиперестезией к свету, звукам, запахам, вегетативной симптоматикой (бледность или гиперемия лица, похолодание кистей и стоп, дистальный гипергидроз, колебания артериального давления, чаще в сторону гипотензии).

4. Фаза обратного развития симптомов -тошнота, рвота, последующий сон продолжительностью от 30 мин до 23 ч купируют приступ.

• глазное дно (возможно сужение артерий сетчатки, повышение давления в глазной артерии на стороне боли, сменяющееся расширением вен конъюнктивы и глазного дна; в межприступном периоде нормальная картина глазного дна);

• ЭЭГ - десинхронный ритм, признаки пароксизмальной или очаговой медленной активности, которые проходят в течение 2 ч - 3 дней после приступа;

• РЭГ - во время приступа можно выявить признаки спазма артериальных сосудов и снижение тонуса в ветвях наружной сонной артерии;

• при подозрении на симптоматическую мигрень - ЭхоЭГ, КТ, MPT, ангиография.

Дифференциальный диагноз проводят с симптоматической мигренью, вазомоторными и

ликвородинамическими головными болями.

Эталон формулировки диагноза: ассоциированная мигрень, парестетическая форма с частотой приступов 2-3 раза в месяц.

Согласно Международной классификации головных болей, черепных невралгий и лицевых болей (1981) к мигрени относят также детские периодически возникающие синдромы, которые могут предшествовать мигрени или сопровождать ее, а также осложнения мигрени.

Детские периодические синдромы могут проявляться в виде болей в животе (абдоминальная мигрень), периодической рвоты, приступов головокружения, преходящих гемипарезов. Возможно их развитие без головной боли, чаще в возрасте 5-10 лет. К постановке диагноза у этих больных следует относиться с большой осторожностью, необходимо длительное наблюдение.

Осложнения мигрени: мигренозный статус (приступ, несмотря на лечение, продолжается более 72 ч, тяжелый, со значительным ухудшением общего состояния, появлением менингеальных симптомов и выраженных общемозговых проявлений).

В течение мигренозного статуса наблюдаются ликворная гипертензия, преходящие явления застоя на глазном дне, повышение температуры и мигренозный инфаркт (симптомы, характерные для ауры, не подвергаются полному обратному развитию в течение 7 дней, KT подтверждает наличие инфаркта) более характерны для взрослых. Дифференциальный диагноз истинной и симптоматической мигрени Признаки Ислмиая иигреиь Симптоматическая иигреиь Возраст проявления болезни 13-16 лет, реже в более раннем возрасте В любом возрасте, чаще старше 30-35 лет Наследственно-семейный характер Характерен в 50-70% случаев Не характерен Стереотипность течения и тяжести цефалгического приступа Характерна Не характерна (отмечается нарастание тяжести и выраженности клинических проявлений) Артериальное давление Не изменяется или имеет тенденцию к снижению Колебание уровня, чаще в сторону повышения Вегетативные расстройства Более выражены Менее выражены Аура Не меняется Вариабельность симптомов Наличие очаговых неврологических симптомов через сутки после пристула Не характерно Возможно Стабильность очаговых изменений на ЭЭГ Не характерна Характерна Приступы стенокардии, изменения на ЭКГ Не характерны Отмечаются часто Отек диска зрительного нерва, кровоизлияния на глазном дне Не характерны Возможны Дифференциально-диагностические признаки мигрени и вазомоторных головных болей у детей (Е.С.Бондаренко и соавт., 1979) Признак Мигрень Вазоиоторныо головные боли Характеристика приступа Острые начало и окончание приступа Развитие и окончание приступа постепенные Интенсивность головной боли Интенсивная Умеренная Состояние между приступами Практически здоров Нередко жалобы на общую слабость, головную боль, утомляемость Локализация головной боли Локализованная боль в лобно-глазовисочной области Боль мигрирующая, чаще двусторонняя Тошнота и рвота во время приступа Характерны Редко тошнота Продолжительность приступа Часы, реже 1-2 дня Более продолжительны, иногда приступы наблюдаются несколько раз в день Предвестники Зрительная, обонятельная, чувствительная аура Не характерны Очаговые неврологические расстройства Преходящие двигательные, речевые и другие нарушения Не характерны Исход приступа Адинамия, сонливость Не характерны Вегетативно-сосудистые расстройства Резко выражены в период приступа, отсутствуют вне приступа Менее выражены, могут быть и вне приступа Наследственная предрасположенность Отмечается часто Выявляется реже Дифференциальный диагноз головных болей у детей Признаки При гидроцефалии При ликворном арахноидите При церебральной гинотеизнн При опухолях голоннего мозга Характер боли Распирающая, значительной Локализованная, интенсивности.

голова, но максимально областях

болезненна лобная область.

Может быть и боль,

и чувство давления

2. Определение объема лабораторно-инструментального обследования

3. Организация режима в период приступа

4. Организация рационального образа жизни и питания в межприступном периоде

5. Госпитализация ребенка при тяжелом затяжном приступе

2. Ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метиндол, ибупрофен

3. Противорвотные средства (церукал, реглан, торекан, беллоид, фенотиазины и др.)

4. Седативные препараты (фенобарбитал, реланиум)

5. Антигистаминные препараты (пипольфен, стугерон и др.)

6. Дегидратирующие средства при затяжном приступе (лазикс)

7. Антихолинергические средства (беллоид, белласпон, беллатаминал)

II. Профилактическое лечение в межприступном периоде:

1. Бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, пропранолол и др.)

2. Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, сензит, циннаризин И др.)

3. Антидепрессанты (амитриптилин), фенобарбитал, транквилизаторы

4. Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, напроксен и др.)

5. Антагонисты серотонина (прозифен, метисергид, дезерил)

6. Психотерапия, аутогенная тренировка

2. Исключение пищевых продуктов, способствующих возникновению мигрени, курения, приема алкоголя

• Сбор и анализ анамнеза жизни и заболевания ребенка (наследственная предрасположенность, возраст развития первых проявлений, провоцирующие факторы).

• Степень выраженности, динамика неврологических симптомов.

• Осмотр глазного дна.

• Определение серотонина в моче и крови.

• При подозрении на органическое поражение нервной системы: КТ, MPT, церебральная ангиография. Инсульт

Инсульт - быстро развивающееся нарушение мозгового кровообращения, проявляющееся признаками локального и иногда диффузного поражения функций мозга, не исчезающими в течение суток.

Различают два основных вида инсультов: геморрагический и ишемический.

К геморрагическому инсульту относятся кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозное), в подоболочечные пространства (нетравматические эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные кровоизлияния) и сочетанные формы (субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно-субарахноидальные и паренхиматозно-вентрикулярные), возможно первичное кровоизлияние в желудочки мозга.

Ишемический инсульт - инфаркт мозга вследствие полного или значительного уменьшения кровоснабжения определенного его участка. Критерии диагностики

I. Анамнестические: учитываются состояние больного, предшествующее острому нарушению мозгового кровообращения, провоцирующие факторы, темпы «нарастания» и динамика очаговых неврологических симптомов, состояние сознания при этом.

1. Общемозговые симптомы - головная боль, тошнота, рвота, расстройство сознания, которые преобладают при геморрагическом инсульте.

2. Судорожный синдром - при геморрагическом инсульте генерализованные, при ишемическом - чаще джексоновские припадки.

3. Менингеальные симптомы характерны для геморрагического инсульта, особенно для субарахноидальных кровоизлияний.

4. Очаговые симптомы (в остром периоде преобладают при инфаркте мозга) определяются пораженным сосудистым бассейном (передняя, средняя, задняя мозговые артерии, сосуды вертебробазилярной системы).

5. Гнпертермия при близости очага кровоизлияния к гипоталамической области и при прорыве крови в желудочки мозга.

6. Дислокационные симптомы (ущемление мозгового ствола при полушарной геморрагии и отеке мозга).

а) исследование глазного дна - от нерезко выраженного расширения вен до отека дисков зрительных нервов в сочетании с изменениями, характеризующими состояние сосудов, вплоть до развития инсульта;

б) КТ, MPT - морфологическая визуализация инсульта, определение его характера (при предполагаемом хирургическом вмешательстве - ангиография);

в) люмбальная пункция - выявление крови в ликворе при остро развившемся менингеальном синдроме;

г) нейрофизиологическое обследование:

• ЭхоЭГ - значительное (5-7 мм и более) смещение М-ЭХО при геморрагическом инсульте и отсутствие такового при инфаркте мозга (за исключением случаев обширного отека, когда смещение составляет 2-3 мм);

• ЭЭГ - полушарная асимметрия, наличие очага патологической активности;

• допплероупьтрасонография - выявление окклюзии и стеноза магистральных артерий головы.

д) исследование крови - оцениваются общеклинические показатели, коагулирующие и реологические свойства;

е) оценка состояния сердца, внутренних органов при определении причины инсульта.

Дифференциальный диагноз проводят при установлении наличия инсульта, определении его характера, причины возникновения и локализации поражения в определенном сосудистом бассейне.

• Сбор и анализ биологического и генеалогического анамнеза.

• Сбор и анализ анамнеза заболевания.

• Выявление общемозговых и очаговых симптомов.

• Клинический анализ крови и мочи.

• Исследование глазного дна.

Организационные 1. Уточнение причины инсульта и его характера мероприятия 2. Госпитализация

3. Организация питания и охранительного режима

4. Определение показаний для консультации специалистов

5. Определение объема лабораторно-инстументального обследования

_6. Организация реабилитационной терапии_

Лечебные /. Воздействие на причину, вызвавшую инсульт

мероприятия Острый период

1. Нормализация острых сердечно-сосудистых расстройств (кардиотонические, сосудорасширяющие, спазмолитические средства, при резком падении АД - прессорные амины, кофеин-бензоат натрия, кортикостероиды)

2. Лечение расстройств дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, по показаниям ИВЛ)

3. Борьба с отеком мозга (стероиды - дексаметазон, осмотические диуретики - глицирин, маннит, салуретики)

4. Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (парентеральное введение 2000-2500 мл раствора глюкозы в 2-3 приема)

5. Борьба с гипертермией (анальгин, парацетамол)

6. Устранение психомоторного возбуждения (транквилизаторы)

7. Коррекция метаболических нарушений (аминалон, гаммалон, церебролизин, пиридитол, повышение -резистентности к гипоксии - оксибутират натрия, нейролептики, барбитураты)

8. Борьба с пролежнями

9. Профилактика мышечных контрактур (укладка конечностей)

10. Профилактика гипостатической пневмонии

11. Поддержание нормальной функции III. Дифференцированная терапия Ишемический инсульт:

1. Улучшение кровоснабжения мозга (кардиотоники, эуфиллин, кавинтон, ксантинола никотинат, сермион, антагонисты кальция)

2. Коррекция реологических свойств крови (трентал, агапурин, ацетилсалициловая кислота; тиклид, низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин и др.)

3. Антикоагулянты (в остром периоде - гепарин, затем непрямые антикоагулянты)

4. Тромболитическая терапия (фибринолизин) - при строгом учете показаний, противопоказаний и сроков развития тромбоза

5. Хирургическое лечение при патологии магистральных артерий (новокаиновая блокада звездчатого узла, операции на шейной симпатической цепочке, тромбэктомия)

1. Снижение АД до привычных для больного цифр (клофелин, дибазол, ганглиоблокагоры при АД выше 200 мм рг. ст.)

2. Повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение сосудистой проницаемости (препараты кальция, викасол, аскорбиновая кислота, желатин, дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал, трасилол)

3. Хирургическое лечение (удаление латеральных гематом объемом более 50 мл; при артериальных аневризмах -клипирование или перевязка шейки аневризмы, баллонизация и эмболизация аневризмы; при возможности -удаление артериовенозной аневризмы)

1. Контроль АД, вазоактивные препараты

2. Коррекция метаболических нарушений

3. Антиагреганты, непрямые антикоагулянты при ишемическом инсульте

4. Антихолинэстеразные препараты (галантамин и др.)

5. Рассасывающие средства (алоэ, липаза и др.)

6. Антиспастические средства при повышении мышечного тонуса (биклофен, сирдалуд, мидокалм)

9. Через 2-3 нед при отсутствии противопоказаний с учетом этиологии инсульта - физиотерапевтическое лечение

2. Воспитание навыков здорового образа жизни: режим дня, сбалансированное питание, достаточная физическая активность, предупреждение вредных привычек

Острая гипертоническая энцефалопатия

2. Госпитализация больного

3. Организация режима дня и питания

4. Определение показаний для консультации специалистов

2. Противоотечные средства быстрого действия (лазикс)

2. Ликвидация или компенсация состояния, вызвавшего артериальную гипертензию

I. Анамнестические: указания на наличие у больного эссенциальной гипертензии со злокачественным вариантом течения или артериальной гипертензии чаще всего почечного генеза.

1. Общемозговые симптомы - выражены интенсивные головные боли чаще распирающего характера с тошнотой, рвотой; шум в голове, головокружение; постепенное углубление нарушения сознания (оглушение, сопор, кома); судорожные припадки.

2. Очаговые неврологические симптомы (менингеальные симптомы, зрительные нарушения, чувствительные, двигательные расстройства).

а) исследование глазного дна - гипертоническая ретинопатия, отек диска зрительного нерва;

б) выявление нарушений функций почек;

в) исследование эндокринных функций;

г) допплеросонография - исключение феномена обкрадывания;

д) ЭКГ - выявление кардиальных осложнений;

е) КТ, MPT - установление церебральных осложнений.

Дифференциальный диагноз проводят с целью уточнения причины, вызвавшей артериальную гипертензию.

Эталон формулировки диагноза: острая гипертоническая энцефалопатия; интерстициальный нефрит, поствирусный, активность I степени, волнообразное течение, хроническая почечная недостаточность.

Диагностическая программа для выявления острой гипертонической энцефалопатии

• Сбор и анализ анамнеза жизни и заболевания.

. · Оценка соматического статуса.

• Оценка динамики неврологического статуса и уровня АД.

• Исследование глазного дна.

• Клинические анализы крови и мочи.

• Исследование функций почек, эндокринных желез. Дальнейшая тактика ведения больных, диспансеризация определяются причиной артериальной гипертензии. Опухоли головного мозга

Опухоли мозга составляют 4,5% среди всех органических заболеваний нервной системы у детей. Около 25% опухолей нервной системы приходится на первые 3 года жизни ребенка, чаще они выявляются в возрасте 6-9 лет. Критерии диагностики

I. Анамнестические: устанавливают особенности развития очаговых и общемозговых симптомов (у детей возможно острое их появление после воздействия провоцирующих фак-

Схема патогенеза опухоли головного мозга

торов - инфекции, черепно-мозговой травмы и др.), их динамика (неуклонная прогредиентность при редких и непродолжительных эпизодах стабилизации).

1. Общемозговые симптомы (у детей первых 7 лет жизни при супратенториальной локализации опухоли могут длительное время отсутствовать):

• головная боль - приступообразная (местная в начальном периоде), диффузная, постоянная, наиболее выраженная в утренние часы; по мере прогрессирования процесса возможно вынужденное положение головы;

• рвота центрального характера, наиболее частая в утренние часы (при локализации опухоли в задней черепной ямке рвота может быть очаговым симптомом, возникающим при перемене положения головы);

• психические расстройства - повышение нейрорефлекторной возбудимости, эмоциональная неустойчивость в начальной стадии, постепенное снижение памяти, нарушение мышления, ориентировки, оглушение, переходящее в сопор и кому;

• застойные диски зрительных нервов с вторичной атрофией и снижением остроты зрения (первичная атрофия является очаговым симптомом, развивающимся вследствие сдавления или прорастания опухолью зрительного нерва);

• головокружение чаще развивается на 1-2-м месяце появления клинических признаков заболевания (при субтенториальной локализации процесса рассматривается как локальный симптом);

• эпилептические припадки в виде генерализованных судорог (наиболее частый вариант), децеребрационной ригидности (субтенториальный процесс) и парциальных судорог (припадки джексоновской эпилепсии могут рассматриваться как очаговые симптомы, указывающие на локализацию опухоли);

• увеличение окружности головы, позднее зарастание (или вновь открытие) родничков, расхождение швов (более характерное у детей первых 7 лет жизни);

• брадикардия (при локализации опухоли в области IV желудочка может рассматриваться как локальный симптом); вегетативно-сосудистые, висцеральные нарушения (дистрофия почек, печени, миокарда).

2. Менингеальный синдром развивается чаще, чем у взрослых; отдельные его симптомы выявляются на 1-2-м месяце клинических проявлений болезни. Возможно острое развитие реактивного менингита с нормальной или высокой температурой тела и плеоцитозом в ликворе. При обратном развитии синдрома продолжают нарастать очаговые и общемозговые симптомы.

3. Очаговые симптомы:

• первичные, вызванные раздражением или выпадением функций головного мозга, следствие повреждающего действия растущей опухоли;

• симптомы «по соседству» и на отдалении (вследствие нарушения гемоликвородинамики, дегенеративно-токсических процессов).

4. Дислокационные симптомы - височно-тенториальное вклинение («нисходящая» динамика поражения ножек мозга, моста, продолговатого мозга) и аксиальное затылочное вклинение ствола мозга, миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (ригидность мышц шеи, вынужденное положение головы, нарушение сознания и витальных функций).

• офтальмологическое исследование - наличие признаков застоя на глазном дне, изменение остроты и полей зрения;

• отоневрологическое исследование - нарушения обоняния, вкуса, слуховых и вестибулярных функций;

• краниография в двух основных проекциях - выявление признаков внутричерепной гипертензии и локальных костных изменений;

• исследование ликвора (не следует проводить при подозрении на опухоль задней черепной ямки и выраженных проявлениях застоя на глазном дне) - повышение давления ликвора, белково-клеточная диссоциация (в детском возрасте возможна преходящая клеточно-белковая диссоциация, которая исчезает через несколько дней или недель после возникновения, а также возможен цитоз при мультиформных спонгиобластомах);

• пневмоэнцефалография, вентрикулография - оценка состояния желудочков мозга, субарахноидальных пространств (применяется редко);

• эхоэнцефалография - смещение срединного эхо-сигнала более 2 мм при полушарной локализации опухоли;

• электроэнцефалография - выявление локальных симптомов поражения мозга и выраженности общемозговых нарушений;

• гаммаэнцефалография (ГЭГ) - выявление при радионуклидном сканировании очагов, активно накапливающих радиофармпрепарат;

• церебральная ангиография (каротидная при супратенториальных и вертебральная при субтенториальных опухолях) выявляет сосудистую сеть мозга, ее дислокацию, развитие аномальной сосудистой сети;

• компьютерная и магнитно-резонансная томография - визуализация очаговых и дислокационных изменений в мозге и его желудочках;

• стереотаксическая биопсия, вентрикулоскопия - специфические нейрохирургические методики.

Дифференциальный диагноз проводят с гидроцефалией врожденной и приобретенной вследствие травмы, инфекции, интоксикации, объемного процесса (туберкулема, абсцесс мозга) при остропротекающих опухолях - с инфекционными поражениями нервной системы (менингит, арахноидит) и острым нарушением мозгового кровообращения.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎

Острые нарушения мозгового кровообращения: никин Мнение о том, что инсульт у детей не встречается, с

Острые нарушения мозгового кровообращения

Цель проекта

Категории материалов

События и факты

Общая информация

Подборки

Архивные разделы

Контакты

Отказ от ответственности